Formularios de Pacientes
Ahorre tiempo en su cita completando sus formularios antes de llegar. Llene los formularios en línea o descárguelos para imprimirlos y traerlos con usted.
Completar en Línea
Llene los formularios en cualquier dispositivo. Su información se guarda de forma segura para su visita.
Imprimir y Traer
Descargue los formularios en PDF, complételos en casa y tráigalos a su cita.
Completar en el Consultorio
¿Prefiere llenar los formularios en persona? Llegue 15 minutos antes y le ayudaremos.
Formularios Requeridos
Estos formularios deben completarse antes de su primera cita.
Registro de Nuevo Paciente
RequeridoInformación de contacto básica, contactos de emergencia y cómo se enteró de nosotros.
Formulario de Historial Médico
RequeridoSu historial de salud, incluidas condiciones, alergias, medicamentos y cirugías.
Formulario de Historial Dental
RequeridoInformación sobre su atención dental anterior, inquietudes y metas para su sonrisa.
Consentimiento para Tratamiento
RequeridoAutorización para examen, radiografías y tratamiento dental.
Aviso de Privacidad HIPAA
RequeridoReconocimiento de nuestras prácticas de privacidad y de cómo protegemos su información.
Acuerdo de Política Financiera
RequeridoComprensión de las expectativas de pago, la facturación al seguro y los acuerdos financieros.
Formularios Adicionales
Estos formularios pueden ser requeridos según su situación.
Consentimiento para Paciente Menor de Edad
Requerido para pacientes menores de 18 años. Debe ser firmado por el padre o tutor legal.
Después de Completar Sus Formularios
Programe Su Visita
Encuentre una ubicación cerca de usted y reserve su primera cita en línea o por teléfono.
Llegue a Tiempo
Traiga sus formularios completados (si los imprimió), su identificación y su tarjeta de seguro a su cita.
Disfrute Su Visita
Con el papeleo listo, ¡puede relajarse y concentrarse en su salud dental!
Información que Le Pediremos
Información Personal
- Nombre legal completo y fecha de nacimiento
- Dirección actual y número de teléfono
- Correo electrónico para recordatorios de citas
- Información de contacto de emergencia
- Idioma preferido
Historial Médico
- Medicamentos actuales y dosis
- Alergias conocidas (especialmente a medicamentos)
- Cirugías y hospitalizaciones anteriores
- Condiciones crónicas (diabetes, enfermedad cardíaca, etc.)
- Información de contacto de su médico actual
Historial Dental
- Información del consultorio dental anterior
- Fecha de la última visita dental
- Inquietudes o dolor dental actual
- Historial de procedimientos dentales
- Ansiedad o fobias dentales
Información del Seguro
- Proveedor de seguro y nombre del plan
- Información del titular de la póliza
- Números de identificación de grupo y de miembro
- Seguro secundario (si aplica)
- Información del empleador
Su Privacidad Está Protegida
Toda la información que proporcione está protegida bajo la Ley HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud). Usamos encriptación y medidas de seguridad estándar de la industria para mantener sus datos seguros.
¿Listo para Programar Su Visita?
Ahora que su papeleo está listo, encuentre una ubicación de Rodeo Dental cerca de usted y reserve su cita.
Dele a Su Familia
El Cuidado Que Merece.
Únete a 500,000+ familias que confían en Rodeo Dental para servicios preventivos